大阪大学核物理研究センター放射線業務従事許可申請書

                                    （平成  _______  年度）

                                     
                                                平成   _________  年 _________ 月 _________ 日 

大阪大学核物理研究センター長  殿


                   申請者
         
                                   身分（学年）  ：   _____________________________________

                                   ふ  り  が  な
                                   氏      名    ：   _____________________________________ 印

 
                                   e-mail        ：   _____________________________________
           

                                   電 話 番 号   ：   _____________________________________

                 ※立会者   

                                   身      分    ：   _____________________________________
 
                                   ふ  り  が  な
                                   氏      名    ：   _____________________________________ 印

 
                                    e-mail        ：   _____________________________________
           

                                    電 話 番 号   ：   _____________________________________


 大阪大学核物理研究センター放射線障害予防規定第１１条第３項により、別紙必要書類を添えて申請します

ので、同条第１項の共同利用者として貴センターで放射線業務に従事することを許可願います。

（※申請者が学部又は大学院修士過程一年次に在学中である場合に記入して下さい）


上記の者を大阪大学核物理研究センター放射線障害予防規定第１１条第１項の共同利用者として許可する。


                                                       核物理研究センター長     ： 中野　貴志
                                                
                                                       放射線取扱主任者         ： 鈴木　智和

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