放射線業務従事者承認書

平成      年      月      日

大阪大学核物理研究センター  殿

機関名 :                                     

承認・ﾒ氏名 :                                   印 

承認者としての身分 :                                      

放射線取扱主任者名 :                                   印

放射線業務従・鮪ﾒ登録（どちらかにチェックを入れること）
　□当機関において下記の者は、法令による放射線業務従事者と認めており、貴センター放射性同位元素等使用施設
　　　において、放射線業務に従事することを承認します。

　□下記の者が核物理研究センター放射線業務従事者としての管理を受け、核物理研究センターにおいて放射線業務
　　　に従事することを承認します。【派遣元機関で放射線業務に従事することがなく、主たる作業場所が大阪大学核物理
　　　研究センターの場合に限られます】

記

氏(ふり)  名(がな):                            □ 男  □ 女           年          月          日生

所属・職名（学年） :                                                                       

業務従事予定期間：    年   月   日〜    年   月   日（年度を越えないこと）  □ 新規 □ 継続

被ばく測定の実施： □ 有 □ 無  線量計の種類及び型式 ：                                             

昨年度の年度被ばく線量：  (実効)　       mSv   (水晶体)         mSv

(皮膚)         mSv　  (腹部（女子のみ）)         mSv

放射線障害防止法第23・�で定められた健康診断¹

□  実施　　（平成       年       月       日）  

放射線障害防止法第22条で定められた教育訓練^２   

□ 　実施 　（平成       年       月       日）　　□ 　免除

核物理研究センター予防規定

□ 未 □ 修了

備考：                                                                                         

注1 過去半年以内に実施された健康診断について記入する。

注2 過去１年以内に行われたものについて記入する。

新規で核物理研究センター予防規定の未修了者については核物理研究センターにおいて管理区域立入り前に講習を行う。