放射線業務従事者承認書（記入例）

平成  17 年   4 月  5 日

大阪大学核物理研究センター  殿

機関名 :  ○○大学大学院理学研究科  

承認者氏名 :      ○○　○○         印 

承認者としての身分 :      理学研究科長        

放射線取扱主任者名 :     ○○　○○         印
↑放射線取扱主任者が不在の場合、放射線管理室まで問い合わせして下さい。

放射線業務従事者登録（どちらかにチェックを入れること）
　□当機関において下記の者は、法令による放射線業務従事者と認めており、貴センター放射性同位元素等使用施設
　　　において、放射線業務に従事することを承認します。
　下記の者が核物理研究センター放射線業務従事者としての管理を受け、核物理研究センターにおいて放射線業務
　　　に従事することを承認します。【派遣元機関で放射線業務に従事することがなく、主たる作業場所が大阪大学核物理
　　　研究センターの場合に限られます】
　↑所属期間にて放射線業務従事者登録を行っていない方は、あらかじめ放射線管理室までご連絡ください。

記

氏(ふり)  名(がな):   ○○　○○      （必ずふりがなをつけること）   男  □ 女     ○    年   ○    月    ○   日生

所属・職名（学年） :    ○○大学大学院理学研究科博士前期課程2年（D2)             

業務従事予定期間： 17年 4 月 1 日〜 17年  3 月 31 日（年度を越えないこと）  新規 □ 継続
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　↑新規にチェックを入れた方は、新規登録者
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 講習を受講する必要があります。

被ばく測定の実施： 有 □ 無  線量計の種類及び型式 ：        ガラスバッジ       (「有」にチェックを入れた方は御記入ください） 

昨年度の年度被ばく線量：  (実効)　   0  mSv   (水晶体)   0   mSv

(皮膚)    0   mSv　  (腹部（女子のみ）)         mSv

放射線障害防止法第23条で定められた健康診断¹

実施　　（平成   17   年   2   月    3   日）  
　　　↑過去半年以内に実施された健康診断について記入する。

放射線障害防止法第22条で定められた教育訓練^２   

　実施 　（平成       年       月       日）　　□ 　免除
　　　　↑過去1年以内に行われたものについて記入する。
核物理研究センター予防規定
　　　
　　　 未 □ 修了
　　　　↑初めての登録以外でもRCNPにて新規登録者講習を受けていない場合は未、受講した場合は修了にチェックを入れる。

備考：                                                                                         

注1 過去半年以内に実施された健康診断について記入する。
健康診断の写しを提出のこと。

注2 過去１年以内に行われたものについて記入する。
受講証明書（様式任意）を提出のこと。
新規で核物理研究センター予防規定の未修了者については核物理研究センターにおいて管理区域立入り前に講習を行う。